Reclamación de facturas a la Seguridad Social

La reclamación de facturas o reembolso de gastos médicos privados es un mecanismo mediante el cual, el Estado, en determinadas circunstancias, asume la responsabilidad económica de los costes generados por la atención sanitaria privada de un ciudadano. Esto se lleva a cabo mediante la devolución total o parcial del importe pagado por el paciente al recibir atención médica en centros privados.

¿Qué requisitos son exigibles para el reembolso o reclamación de facturas por gastos médicos privados? Este reembolso, no se aplica en todos los casos. Para poder acceder a dicho beneficio, se deben cumplir ciertas exigencias:

1. Autorización previa: en muchos casos, para poder acceder con posterioridad a el reembolso o reclamación de facturas por gastos médicos, se precisa la autorización previa de la Administración (por ejemplo: casos de tratamientos o pruebas diagnósticas muy específicos y no disponibles en un centro concreto, pero sí en otras provincias o CCAA), esta autorización debe ser solicitada y otorgada antes de recibirse la atención sanitaria público o privada.
2. Existencia de un riesgo urgente, inminente y de carácter vital que justifique la necesidad de que dicha atención se prestase en un centro privado y no el centro público correspondiente (por razones de cercanía o distancia respeto de un centro público).

Junto con el formulario de solicitud que deberá rellenarse, y en el que se realizará la reclamación de facturas o reembolso por los gastos médicos, se adjuntarán los siguientes documentos:

1. DNI, Pasaporte o NIE
2. Facturas originales: facturas detalladas de todos los gastos médicos que se reclaman. Las facturas deben incluir: nombre del proveedor; fecha de la atención sanitaria; servicios prestados (pruebas diagnósticas, tratamientos, hospitalización, etc..) y el coste de cada servicio.
3. Informes médicos: informes actualizados que incluyan diagnósticos; pruebas diagnósticas; tratamientos pautados y cualquier otra documentación relevante.
4. Recetas médicas: en caso de reclamarse también por los gastos de medicamentos, deberán aportarse las recetas médicas correspondientes.
5. Pruebas de pago: recibos, extractos bancarios u otra documentación que demuestre el pago de los gastos médicos que se están reclamando.
6. Documentación adicional: dependiendo de cada supuesto puede solicitarse documentación adicional.

También será posible reclamar las facturas o el reembolso de gastos médicos (sin necesidad de autorización previa del Servicio Público de Salud), en aquellos casos en lo que existiese, por ejemplo: una denegación injustificada del tratamiento necesario; un error en el juicio diagnóstico y/o un retraso en el diagnóstico, más allá de los tiempos medios que son razonablemente exigibles.

1. Denegación del tratamiento: cuando un paciente se enfrenta a una situación de riesgo urgente, inminente y de carácter vital y se le deniega el tratamiento en el Servicio Público de Salud, es posible que deba recurrir a la atención sanitaria privada para obtener la asistencia médica necesaria. En estos casos el paciente podrá reclamar las facturas o el reembolso de gastos médicos siempre que dicha denegación de tratamiento se demostrase injustificada.
2. Error de diagnóstico: en casos de error de diagnóstico, cuando el paciente ha sido diagnosticado incorrectamente en el Servicio Público de Salud y requiere de una atención sanitaria privada para poder rectificar el error y recibir el tratamiento adecuado, también se puede reclamar las facturas o el reembolso de gastos médicos a la Administración. En estos casos, el paciente deberá demostrar que el error de diagnóstico ha puesto en riesgo su vida o ha causado un daño irreparable a su salud.
3. Retraso diagnóstico: en aquellas situaciones donde el diagnóstico en el Servicio Público de Salud se retrase de forma significativa, de manera que dicho retraso diagnóstico suponga un riesgo para la vida del paciente; o le cause un deterioro grave de su salud, éste puede recurrir a la atención sanitaria privada para obtener un diagnóstico más rápido y después reclamar las facturas o el reembolso de gastos médicos que se le hayan causado.

No hay un plazo específico para solicitar la reclamación de facturas o reembolso de gastos médicos. Cada autonomía, a través de su Servicio Público de Salud, establece un plazo u otro, si bien, estos suelen oscilar entre los 3 y 6 meses desde que se produjo la asistencia sanitaria por la que se está reclamando.

Por eso, para evitar problemas con los plazos, siempre es recomendable solicitar la reclamación lo antes posible. Dicha solicitud la puede efectuar el propio paciente; o bien, llevarse a cabo por abogados especializados en Derecho Sanitario.

La solicitud de reclamación de facturas o reembolso de los gastos médicos deberá presentarse mediante registro de entrada en la Gerencia de Salud de Área responsable.

En todo caso, habrá que acreditar que se cumplían los requisitos y supuestos en los que procede realizar la reclamación de facturas o el reembolso de los gastos médicos a la Seguridad Social.

El plazo para resolver sobre la solicitud de reclamación de facturas o reembolso de gastos médicos, depende de la comunidad autónoma donde se realice la solicitud. Por ejemplo: en Castilla Y León; Madrid; Canarias o Cataluña, el plazo es de tres meses desde que se presentó la solicitud.

Si transcurrido el plazo no se ha dictado resolución expresa, se entiende que se ha producido silencio negativo (no se acepta). Contra esta desestimación presunta de la solicitud, se deberá interponer reclamación previa en el plazo de 30 días hábiles desde que se produce la desestimación; ya sea por resolución expresa (negativa) o silencio administrativo.

La Administración deberá resolver de forma expresa en el plazo de 45 días hábiles desde la interposición de la reclamación previa. En caso de que no se resuelva expresamente, los efectos del silencio se entienden negativos (desestimada).

En caso de resolución denegatoria o de silencio administrativo negativo, el solicitante dispone de un plazo de 30 días hábiles para la interposición de demanda.

En el supuesto de que no se haya atendido la solicitud, ya sea por resolución desestimatoria o por silencio administrativo negativo, la demanda por reclamación de facturas se interpondrá ante los juzgados de lo Social.

No se trata de un supuesto de reclamación patrimonial por derecho de daños (Jurisdicción Contenciosa-Administrativa), sino de la reclamación de cantidades que el paciente ha debido abonar en la medicina privada cuando, en realidad, el tratamiento pudo haberse practicado por el Servicio Público de Salud. También en aquellos supuestos en los que, el tratamiento fuera de los centros sanitarios públicos hubiese sido autorizado con carácter previo.

La demanda deberá acompañarse de informe pericial que acredite que dichos tratamientos debieron haberse prestados por el Servicio Público de Salud: en los supuestos de denegación de tratamiento; o en aquellos otros en que hubiese sido necesario por razón del riesgo urgente, inminente y de carácter vital.

Una vez celebrado el juicio se dictará sentencia sobre la pertinencia o no de la devolución de los gastos. Sentencia que podrá ser recurrida antes los Tribunales Superiores de Justicia.